庆阳地区城乡居民大病保险宣传手册（2026版）

一、保障对象

全省城乡居民基本医保参保人员

二、保障范围

医疗费用：定点医疗机构内，经基本医保报销后，达到大病保险起付标准的政策范围内住院、门诊慢特病费用。

意外伤害：无第三方责任人的意外伤害，经保险公司认定后，基本医保报销后的政策范围内住院费用。

定点机构：与基本医保定点医疗机构一致，设服务窗口提供一站式便捷结算。

三、报销标准

（一）年度起付标准

普通人群：5000元

特困人员、孤儿、城乡低保对象、农村返贫致贫人口：2500元

注：起付标准一年计一次，未达标部分不结转下年

（二）支付比例（政策范围内剩余费用分段报销）

（三）年度最高支付限额

普通人群：35万元

低保/特困/返贫致贫人口：不设限额

标准将根据实际情况动态调整

四、参保激励与断保约束政策

（一）参保双重激励（2025年起执行）

1.基本医保激励：连续参保，住院报销比例每年提1个百分点，最高提5个；断保后激励清零，重新参保第2年恢复激励。

2.大病保险激励（两项累计提升总额不超过7万元）

连续参保满4年，每多连续参保1年，大病保险最高支付限额提高3500元；断保后参保年限重新计算，激励额度保留。

连续参保且当年医保基金（含基本医保、大病保险、医疗救助）零报销的，次年大病保险最高支付限额提高1.75万元；使用该提高限额部分后，前期零报销激励额度清零。

（二）断保明确约束（2025年起执行）

1.除新生儿等特殊人群外，未在集中缴费期或补充缴费期内参保缴费的人员，无法享受本参保年度居民医保待遇。

2.每断保1年，大病保险最高支付限额降低3500元。

3.断保后再参保，设置3个月固定待遇等待期；每多断保1年，在固定等待期基础上增加1个月变动等待期。

4.参保人员可通过补缴修复变动等待期，每多补缴1年可减少1个月变动等待期；连续断缴4年及以上的，修复后固定等待期和变动等待期之和不少于6个月。

5.补缴标准按当年参保地居民医保个人缴费标准确定，补缴后断保期间待遇不追溯。

五、报销所需资料

（一）基础资料

（二）特殊情况补充

1.未成年人：需额外提供监护人关系证明、监护人身份证明及银行卡。

2.委托办理：需额外提供授权委托书、受托人身份证明及关系证明。

3.患者身故：需额外提供户口注销/死亡/丧葬证明（三选一）、受益人身份证明、关系证明及共同委托书。

4.复印件均可，必要时需提供原件核验

六、不予报销情形

1.工伤保险基金应支付的费用；

2.应由第三方负担的医疗费用；

3.非定点医疗机构就医、零售药店购药及非慢特病门诊费用；

4.自杀自残（精神病除外）、斗殴、酗酒、吸毒所致伤病；

5.出国或出境期间发生的医疗费用；

6.美容、保健、医疗鉴定等非疾病治疗项目费用；

7.公共卫生服务应负担的费用；

8.国家、省级规定的其他自理或不予补偿费用。

七、报销地点与流程

（一）报销地点

首选：就诊定点医疗机构一站式即时结报（出院时直接结算）。

非即时结报：当地医保服务中心、定点医院、政务大厅等大病保险服务网点。

（二）核心流程

八、便民服务渠道

（一）服务热线

庆阳市大病保险咨诉热线：0934-8600350

庆阳市外伤报案服务热线：0934-8270098

（二）庆阳各县区便民服务网点（阳光财险）