城乡居民基本医疗保险参保固定待遇等待期规则须知

一、文件依据及基本规则

（一）文件依据

1.《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）

2.《国家医疗保障局办公室推动落实〔国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见〕的通知》（医保办发〔2024〕17号）

（二）基本规则

1.自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月（断保后在非集中参保期缴费的，也是3个月固定待遇等待期）。

2.普通居民自2025年起计算断保年限；新生儿自出生次年计算断保年限；港澳台人员及外国人按照首次参保缴费年度计算断保年限。

3.固定待遇等待期只存在于断保后首次参保缴费年度以及非集中参保期参保缴费的年度，以后年度连续参保并在集中参保期缴费，不再设置固定待遇等待期。

4.关于固定待遇等待期3个月的计算，分为以下两种情况。一是未连续参保缴费产生的固定待遇等待期，自4月1日起开始享受医保待遇至年底。二是未在居民医保集中参保期内参保缴费产生的固定待遇等待期，自参保人员实际缴纳居民医保费3个整月的对应日期开始享受医保待遇至年底；月底缴费无对应日期的，顺延至次月1日开始享受待遇至年底。例如：2025年1月10日缴纳2025年度费用，4月10日起开始享受待遇；2025年3月31日缴纳2025年度费用，7月1日起开始享受待遇。

5.跨待遇等待期住院的，待遇开始前和开始后的费用暂时无法在院分开直接结算，需要个人全额自费后申请手工报销。

6.年底同时缴纳当年和次年居民医保费的待遇等待期：自2025年起，对于年底（10月1日至12月31日）同时缴纳当年和次年居民医保费且之前年度未有断保的参保人员，从次年1月1日起开始享受待遇，若之前年度有断保情况，需依据断保年限在待遇等待期结束后才能享受待遇。

二、普通居民

（一）未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。

（二）示例

情形1：李某2025年度集中征缴期未参保缴费，2025年1月2日缴费，2025年有固定待遇等待期3个月，2025年4月2日起开始享受待遇。

情形2：李某2025年度未参保缴费，2026年参保时在集中征缴期内缴费，有固定待遇等待期3个月，4月1日起开始享受待遇。如果李某在集中征缴期内缴纳2027年度费用，2027年度不再有固定待遇等待期；如果李某在非集中缴费期缴纳2027年度费用，2027年度有3个月固定待遇等待期。

情形3：李某2025年度未参保缴费，2026年度参保时未在集中缴费期参保，需在参保后等待3个月，比如2026年1月2日参保，4月2日起开始享受待遇。李某在2027年度未参保缴费，2028年度在集中缴费期内参保缴费，2028年有3个月固定待遇等待期，4月1日起开始享受待遇。